【学术】电磁导航定位与 CT 引导下经皮穿刺定位在肺结节手术

发布时间:2022-10-01 02:47:46 来源:爱游戏体育平台app 作者:爱游戏体育安卓下载

  原标题:【学术】电磁导航定位与 CT 引导下经皮穿刺定位在肺结节手术中应用的系统评价与Meta 分析

  关键词:电磁导航定位;CT 引导下经皮穿刺定位;肺结节;手术;系统评价/Meta 分析

  目的系统评价电磁导航定位与 CT 引导下经皮穿刺定位在肺结节手术中的应用效果。

  结论电磁导航定位可以作为一种有效的肺结节术前定位技术,与传统 CT 引导下定位方法相比,并发症发生率低。

  据 2020 年世界卫生组织(WHO)最新数据及国家癌症中心发布的2015年中国恶性肿瘤流行报告显示,肺癌为全球及我国最常见的癌症,死亡人数位居癌症之首 [1] 。随着人群体检意识的提高以及低剂量螺旋 CT 的普及,越来越多的肺结节被检出,有一些经过评估后考虑为恶性肿瘤尤其是早期癌症可能性大,所以治疗这类小结节的胸腔镜手术在临床越来越多,但是由于此类结节体积小、密度低,病变离胸膜较远,同时周围胸膜多无皱缩改变,传统使用手指触摸或使用器械滑行定位的方法成功率低,所以这种小结节的手术定位给外科医生带来了巨大挑战 [2] 。目前临床上开展比较普遍的是 CT 引导下经皮肺穿刺定位术,但是由于合并较高血胸或气胸等并发症,或者由于结节位置限制等原因,其使用有一定的局限性,而电磁导航(electromagnetic navigation,EMN)定位技术的到来给我们带来了全新的体验,其安全性突出,受结节位置影响较小,但作为一种新技术,特别是其与经典的 CT 引导下经皮穿刺定位的比较,目前仍缺乏系统性评价,因此本文将对两者在临床中的应用效果及安全性进行综合评价。

  研究类型:前瞻性随机对照试验或者合理设计的回顾性研究,无论是否采用盲法,但两组数据必须对照。研究对象:肺结节(磨玻璃结节,实性结节或部分实性结节)拟行胸腔镜手术且需术前定位患者。肺结节诊断方法:胸部CT诊断。干预措施:采用 EMN 定位与 CT 引导下经皮穿刺定位对患者及手术的影响,并对两种定位方式进行详细描述。结局指标:定位相关并发症(主要包括气胸、肺血肿及血胸,还有极少量咯血、其它脏器损伤等)、定位成功率(胸腔镜下能否找到定位点并成功切除病变标本确定是否定位成功)、定位操作时间(定位操作过程的总时间)、结节直径等

  按照上述检索方式检索数据库文献,遵循排除与纳入标准筛查文献,一般先通过阅读文献标题与摘要首先排除明显不符合纳入标准的文献,后全文阅读可能符合纳入标准的文献,最终确定入选文献并进行资料提取工作,包括一般资料(第一作者、国家、年份),统计学分析资料(研究类型、研究例数、年龄、性别等)和偏倚风险的评价资料。由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧,则通过讨论协商解决。

  由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险,并交叉核对结果。随机对照试验按Cochrane系统的质量评价标准,对偏倚风险进行评价;非随机对照试验采用MINORS(methodological index for nonrandomized studies)进行评价,共12个指标,每个指标0~2分,最高共24分。16分及以上表示所筛选文献质量较高 [3] 。

  采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan(5.4 版本)软件对纳入的研究资料数据进行 Meta 分析。效应指标如下:二分类资料采用比值比(OR),连续性变量采用均数差(MD)表示。各效应量均以 95% 可信区间(confidence interval,CI)表示,以 P≤0.05 为差异有统计学意义。

  纳入研究结果之间的异质性采用 RevMan(5.4 版本)软件默认的 Q 检验法,计算χ2值、I2值。当各研究资料间无统计学异质性(P0.1,I250%),则采用固定效应模型;如果各研究资料间存在统计学异质性(P0.1,I250%),则采用随机效应模型合并。

  经检索数据库共获得 633 篇文献,按照上述方法逐层筛选,最后共纳入 6 篇,均为回顾性队列研究。文献搜索流程及结果见图 1。入选文献的一般情况见表 1 [4-9] 。共纳入 567 例患者,其中 CT 定位组为 317 例,EMN 定位组为 250 例。Hung 等 [5] 研究中EMN采用的是经皮穿刺定位的方法,其余研究EMN采用的是经支气管镜定位方法。

  此次纳入的文献均是回顾性队列研究,但各研究组数据完整,在年龄分布、性别、结节大小、结节深度等方面均具有一定可比性,数据分析较合理。所有文献MINORS 评分均为17分及以上;见表 2。

  共纳入了5个研究 [4-8] ,总定位并发症采用固定效应进行分析,结果表明差异有统计学意义[OR=22.3,95%CI(7.95,62.56),P0.001],但具有一定异质性(I2=32%)。通过敏感性分析,Hung等 [5] 研究有明显临床异质性,剔除后异质性明显减少,采用固定效应进行分析,CT组显著高于EMN组[I2=0%,OR=11.08,95%CI(3.35,36.65),P0.001];见图 2。

  图2电磁导航定位与 CT 引导下经皮穿刺定位相关并发症发生率 Meta 分析森林图

  其中最主要的并发症(气胸、肺血肿及血胸)发生率采用固定效应进行分析,结果表明差异有统计学意义[OR=19.31,95%CI(7.15,52.14),P0.001],但具有一定异质性(I2=43%)。通过敏感性分析,Hung等 [5] 研究有明显临床异质性,剔除后异质性明显减少,采用固定效应进行分析,CT组显著高于EMN组[I2=0%,OR=8.85,95%CI(2.75,28.49),P0.001];见图3。

  图3电磁导航定位与 CT 引导下经皮穿刺定位气胸、肺血肿及血胸并发症Meta分析森林图

  共纳入了 6 个研究 [4-9] ,其中宋桂松[8]的研究 CT 组纳入了 61 例患者(64 个肺结节),研究间异质性小(P0.1,I2=0%),故采用固定效应模式处理,结果表明两种定位方式的成功率差异并无统计学意义[OR=0.48, 95%CI(0.16,1.48),P=0.20];见图 4。

  图4电磁导航定位与 CT 引导下经皮穿刺定位成功率 Meta 分析森林图

  共纳入了 4 个研究 [6-9] ,研究间异质性较大(P0.1,I2=97%),故采用随机效应模式处理,结果表明两种定位方式定位操作时间差异并无统计学意义[MD=0.30,95%CI(–6.16,6.77),P=0.93];见图 5。

  图5电磁导航定位与 CT 引导下经皮穿刺定位操作时间 Meta 分析森林图

  共纳入了 3 个研究 [6, 8-9] ,研究间异质性较小(P0.1,I2=38%),故采用固定效应模式处理,结果表明两种定位方式所选取的肺结节直径差异并无统计学意义[MD=–0.07,95%CI(–0.19,0.06),P=0.29];见图 6。

  图6电磁导航定位与 CT 引导下经皮穿刺定位结节直径 Meta 分析森林图

  根据肺小结节术前辅助定位技术专家共识(2019 版) [10] ,直径1 cm 的肺内孤立性周围型结节,且肿瘤距肺边缘1.5 cm 的纯磨玻璃样结节或亚实性结节需要术前定位辅助手术,但临床上实际需要定位的结节可能较这范围更广,而 CT 引导下穿刺定位技术已经非常成熟,包括使用 hook-wire 或亚甲蓝、碘油、吲哚菁绿等,其有效率及安全性都得到了临床医生认可 [11-14] 。即使是对多发肺结节的同时定位,临床也有报道 [15] 。而EMN定位技术作为一项新技术,有效解决了常规纤维支气管镜无法到达周围肺小结节组织的深度问题,同时相比常规 CT 引导下穿刺定位具有无辐射伤害的优点 [16-17] 。通过以上数据可以发现,在入选研究结节直径并无显著差异的基础上,作为一项新技术,EMN的定位成功率相比传统 CT 引导下定位差异并无统计学意义,同时两者在定位操作时间上差异也无统计学意义,但是在并发症发生率上却显著低于 CT 引导下定位。

  EMN定位技术包括EMN支气管镜及EMN辅助下经皮穿刺两种,而电磁支气管镜的使用又包括染色定位、矢量定位和虚拟肺图定位等,目前使用较多的是电磁支气管镜下染色定位及矢量定位 [18] 。本研究表明EMN定位较传统 CT 定位成功率一样很高,并且相对 CT 定位来说使用范围更广,尤其是对于双肺多发结节、肺气肿、结节在肋膈角或纵隔面附近或被肩胛骨遮挡等患者上更有优势,这也在多项研究 [4, 6, 19] 中被证实。但是我们不能忽视的是呼吸幅度对于电磁导航定位的影响。目前除了我们熟悉的电磁导航支气管镜的应用,还有电磁导航辅助下经皮肺穿刺术,不需要CT实时引导,一样可以快速精准实时定位,有效地提高了穿刺针定位的准确性 [5, 20-22] 。所以作为一项新技术,它具有定位准确、无辐射、使用范围更广的优点。

  EMN能在定位的同时进行活检病理诊断,在手术开始前明确的病理诊断可以直接指导手术切除范围,减少胸腔镜下肺楔形切除术用于术中快速病理检查的这一过程。虽然两者定位操作时间无显著差异,但EMN定位的操作与手术是在一个手术间进行,极大减少了患者 CT 定位后转至手术间所需要的周转及缩短等待时间,导致两组患者从定位开始到手术结束的总时间具有显著差异 [9] 。EMN定位方式也很大程度上避免了转运和等待过程中的 hook-wire 脱落及染色剂扩散带来的定位失败风险,减少了患者等待过程中的穿刺后不适感 [23] 。

  两种手术方法的并发症也是我们关注的重点,通过以上结果可以发现 CT 引导下的定位并发症发生率更高,尤其是气胸、肺血肿及血胸的发生率,但是进一步的分析我们发现,这些并发症大多比较轻微,极少数才需要胸腔穿刺引流等进一步特别处理,有些仅仅需要在等待时间进行吸氧治疗即可,这也与其它研究 [24-26] 结果相符合,并且由于定位后继续手术的这个特点,导致这些并发症的影响更小,但是我们也应该关心患者在较长等待期的疼痛及不适感,而EMN定位技术不存在这些情况 [27-28] 。即使在单纯的肺结节活检中,我们发现 CT 组的气胸发生率也较EMN组更高 [29] 。这也是由于 CT 穿刺定位时的图像分辨率及清晰度更高,更能够发现一些小的出血和少量气胸 [30-31] 。如Hung等 [5] 研究,其电磁导航下的经皮穿刺定位也未发现明显血气胸并发症,可能就与上述原因有关。所以整体上来说两者在并发症发生率上差异虽然有统计学意义,但是差距在临床实践中带来的影响有限。

  除了用于定位,EMN还可用于肺结节的活检 [32-37] ,一项前瞻性、多中心的 NAVIGATE 研究证实了EMN可以在大约 3/4 选择合适的肺结节患者中明确诊断,并且并发症发生率低 [38-39] 。但 Bhatt 等 [40] 的研究发现 CT 引导下较EMN支气管镜对周围型肺结节的活检诊断价值更高(86% vs. 66%),两者差异有统计学意义。同时由于EMN的精准定位及经自然腔道的微创特点,可以不损伤胸膜而接近周围肺病变组织,没有辐射,这对于患有基础疾病或者不愿意手术的早期肿瘤患者而言具有重要意义,可以开展消融或其它介入治疗 [41] 。

  本研究也有一定的局限性,首先因为纳入的文献均为回顾性研究,并且部分研究的样本量较少,缺乏大样本前瞻性随机对照研究,导致两种方案病例的选择具有一定的主观性,可能产生选择偏倚。因纳入文献较少未进行发表偏倚的研究。其次由于纳入研究的 CT 下定位方式并没有统一,可能对结果产生影响。

  综上,我们发现,EMN定位可以作为一种有效的术前定位技术,并且相较于传统 CT 下定位方法有并发症发生率低、缩短患者周转时间的优势。但在国内作为一种新技术,EMN支气管镜定位操作的学习周期更长,需要系统学习解剖及纤维支气管镜的操作 [29] ,并且设备昂贵、开机使用费用高,Dale 等 [35] 发现一个EMN活检相对于普通 CT 下活检增加了约 3 719 美金。所以在具体选择 CT 下定位还是EMN定位,我们应该充分考虑患者经济状况、肺结节位置以及患者身体的一般状况,进行综合评估。如果患者一般身体状况可以,结节位置合适,可以优先考虑 CT 引导下穿刺定位,如果患者有严重肺气肿、多发肺结节、特殊位置肺结节或者受限制,则建议行EMN定位,并且随着EMN系统的更新及多元化发展,其使用会更加便捷和方便。电磁导航作为一种新技术,其在肺结节定位、活检及微创介入手术上均具有广阔前景。

  作者贡献:程载兴负责论文设计、实施研究、数据整理与分析、论文撰写与修改;梅培圆负责数据整理与分析;万黎负责论文审阅与修改;江科负责论文设计。